Awaryjna

Antykloncepcja awaryjna – raport
opracowanie: Barbara Michalik

W nagłych wypadkach

W USA zdarza się 2,7 mln niepożądanych ciąż każdego roku. Połowa z nich jest spowodowana nieudaną antykoncepcją, a także zbyt małą skutecznością naturalnych metod ograniczających płodność. Jak podaje Centers for Disease Control and Prevention, więcej niż 11 milionów amerykańskich kobiet określa stosowane przez nie środki i sposoby jako niewystarczające.

Dotyczy to szczególnie stosunku przerywanego, używania prezerwatyw czy krążków dopochwowych. Skuteczność obniżają ponadto błędy ich użytkowników, czyli nieprawidłowe stosowanie prezerwatyw czy nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących zażywania pigułek hormonalnych. Zdarzają się również sytuacje nieoczekiwane, trudne do przewidzenia (pęknięcie lub zsunięcie się prezerwatywy, gwałty), podczas których sytuacja nie przygotowanej partnerki staje się dramatyczna. Prof. Anita Nelson z Zakładu Położnictwa i Ginekologii z Los Angeles twierdzi, że około 50% wszystkich aborcji i niepożądanych ciąż można by uniknąć, gdyby kobieta miała dostęp do tzw. nagłej antykoncepcji, czyli środków, których można używać po stosunku seksualnym. Nazywa się je inaczej antykoncepcją postkoitalną, awaryjną („emergency contraception”, ECP) albo też „morning after pill”, co oznacza „pigułka poranek po” (następnego dnia po stosunku). Kiedy indziej są znane jako tabletki „po stosunku” albo „dzień po” lub „dwie doby po”.

Ostatnio na świecie pojawia się coraz więcej różnych środków antykoncepcyjnych, a firmy farmaceutyczne prześcigają się w dostarczaniu na rynek coraz to nowych, doskonalszych specyfików. Niektórzy twierdzą, że stanowią one i tak mniejsze zło. Nie tylko chronią przed nie planowaną ciążą, ale i zapobiegają aborcji mogącej mieć niekiedy niekorzystne skutki zdrowotne, psychiczne i moralne.

Wobec ogromnej różnorodności środków tego typu zaprezentujemy te, które stosuje się w tzw. sytuacjach awaryjnych, czyli wtedy, gdy przed współżyciem partnerzy nie użyli żadnego z nich, a mimo to doszło do stosunku i zachodzi obawa niepożądanej ciąży. Należy jednak podkreślić, że przed ich zastosowaniem należy koniecznie skonsultować się z lekarzem, tym bardziej że można je kupić tylko na receptę.

Poranek po, czyli Preven

Po fali burzliwych dyskusji świat obiegło wiele sensacyjnych wiadomości o zaakceptowaniu równolegle w wielu krajach różnych środków antykoncepcyjnych przeznaczonych do stosowania w nagłych przypadkach, czyli po stosunku, zwanych także antykoncepcją dedykowaną.

Pierwszym środkiem zaakceptowanym przez FDA w lipcu 1999 r., a dopuszczonym do sprzedaży w amerykańskich aptekach od września tego roku, jest Preven produkowany przez firmę Gynetics. Lek jest dostępny na receptę. Producent reklamuje go jako środek skuteczny przez 72 godziny po stosunku. Twierdzi, że na 100 stosujących go kobiet 98 uniknie ciąży. Określenie „poranek po” może okazać się mylące, ponieważ powinien być brany od 1 do 72 godzin po seksie, co oznacza, że najlepiej nie czekać z połknięciem pigułki do najbliższego poranka, gdyż jej skuteczność jest największa tuż po odbytym stosunku, a później stopniowo maleje (aż ośmiokrotnie!).

Preven jest sprzedawany w formie zestawu, w skład którego wchodzi broszura spełniająca rolę szczegółowej informacji dla pacjentki, test ciążowy, a także cztery jasnoniebieskie tabletki antykoncepcyjne. Pigułki te zawierają dwa hormony: progestin oraz estrogen. Działanie Prevenu polega na tym, że zapobiega owulacji lub ją opóźnia. Prawdopodobnie utrudnia również zapłodnienie komórki jajowej (jeżeli jest ona już uwolniona z jajnika) albo może powodować zmiany w śluzówce macicy, które uniemożliwiają zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki. Producenci podkreślają, że Preven nie wywołuje poronienia.

Przed użyciem tabletek zaleca się wykonanie testu ciążowego, aby kobieta mogła stwierdzić, czy nie zaszła w ciążę wcześniej. Jeżeli tak się już stało, tabletki nie będą skuteczne, ponieważ nie niszczą one rozwijającej się już ciąży. Jeżeli kobieta ustali, że nie jest w ciąży, powinna jak najszybciej wziąć pierwsze 2 niebieskie tabletki. Następną dawkę 2 kolejnych należy łyknąć 12 godzin później. Lekarze radzą również wykonanie testu ciążowego po upływie 2 tygodni (jeżeli pacjentka nie będzie miała w tym czasie okresu), gdyż test wykonany zbyt wcześnie może być zawodny.

Skutki niepożądane są niewielkie: niekiedy nudności, czasem wymioty, które mogą trwać kilka godzin przez jeden lub dwa dni. Tabletki te nie przeciwdziałają infekcji HIV ani innym chorobom przenoszonym drogą płciową. Skutkiem ubocznym stosowania progestagenów w tabletkach po stosunku są również krwawienia międzymiesiączkowe lub wcześniejsze wywołanie miesiączki.

Program pomocy

W związku z pojawieniem się tego środka w Ameryce opracowano specjalny system mający na celu udzielanie pomocy kobietom, które znalazły się w trudnej sytuacji z powodu prawdopodobieństwa niechcianej ciąży. Doktor Paul Blumenthal z Uniwesytetu Johna Hopkinsa, profesor zajmujący się ginekologią i położnictwem, podkreśla, że program ten dotyczy nie tylko ofiar gwałtu. Każda kobieta, która odbyła stosunek bez zabezpieczeń i obawia się ryzyka ciąży, może zadzwonić, wezwać swojego lekarza i zażądać awaryjnej antykoncepcji. Jednym ze stosowanych w jej ramach środków jest właśnie Preven, który może być dostarczony natychmiast do domu nie tylko przez lekarza czy jego asytenta, ale również pielęgniarkę. Jest on udostępniany w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Aby ułatwić korzystanie z tych pigułek i uzyskać dodatkowe informacje, można zadzwonić pod bezpłatny numer telefonu, a linia informacyjna poda nazwiska i numery trzech najbliższych osób, które mogą go przywieźć. Cena wynosi od 20 do 40 dolarów. Sam test ciążowy kosztuje 16 dolarów. Profesor Paul Blumenthal twierdzi, że Preven redukuje szansę zajścia w ciążę o 75%. Ale jeżeli uwzględnić fakt, że ogólne prawdopodobieństwo zajścia w ciążę to 20% (zależy bowiem od dnia cyklu i innych czynników), skuteczność awaryjnej antykoncepcji tego rodzaju wynosi mniej więcej 95%.

Kobieta potrzebująca pomocy może w ramach tego programu zamiast awaryjnej pigułki antykoncepcyjnej zdecydować się na założenie spirali wewnątrzmacicznej.

Plan B bez tajemnic

FDA zarejestrowała również nową awaryjną metodę antykoncepcyjną pod nazwą Planu B. Rzecznik FDA, Suzan Cruzan, zapewniła, że jest on równie skuteczny jak inne sposoby, co wykazały badania sponsorowane przez WHO w 15 krajach obejmujące około 3000 kobiet. Jest to środek hormonalny zawierający dwie białe tabletki levonorgestrelu, czyli progestagenu I generacji (spotykanego zresztą w większości środków antykoncepcyjnych), syntetycznego hormonu, który zapobiega poczęciu przez blokowanie jajeczkowania lub zapłodnienia. Pierwszą z tych tabletek – podobnie jak w przypadku Prevenu – trzeba wziąć nie później niż 72 godziny po stosunku, a następną po 12 godzinach. Lek nie przerywa już istniejącej ciąży. Powoduje mniej skutków ubocznych niż dotychczasowe pigułki, chociaż nie eliminuje ich zupełnie. Oprócz niewielkich nudności lub wymiotów (mniejszych niż przy innych środkach) może powodować bóle, zmęczenie, ból głowy, zaburzenia miesiączkowania, wrażliwość piersi.

Plan B ma być dystrybuowany w USA przez WomenŐs Capital Corp. (WCC) i początkowo dostępny tylko na receptę oraz za pośrednictwem Planned Parenthood Clinics (amerykańskiej Kliniki Planowania Rodziny). Będzie go można kupić również w niektórych aptekach. WomenŐs Capital Corp. to firma prywatna, która powstała w celu upowszechnienia planu B na rynkach USA i Kanady, finansowana przez różne amerykańskie fundacje dobroczynne, a także instytucje stowarzyszone z Planned Parenthood.

W Polsce – Postinor

W Polsce w tym celu stosuje się pigułki antykoncepcyjne Postinor sprzedawane w aptekach na receptę (starczą na dwa razy i kosztują ok. 36 zł). W jednym opakowaniu znajdują się 4 tabletki. Po zbliżeniu bez zabezpieczenia najlepiej zażyć jedną z nich w ciągu 1 – 72 godzin, a najlepiej tuż po nim. Jest tym skuteczniejsza, im szybciej zostanie użyta. Po 12 godzinach należy wziąć drugą tabletkę.

Środek ten zawiera bardzo dużą dawkę progestagenu (syntetycznego progesteronu). Dzięki temu opóźnia się proces jajeczkowania, jeśli ono jeszcze nie nastąpiło, i plemniki nie zdążą dotrzeć do jajeczka. Natychmiast zagęszcza śluz w szyjce macicy, co blokuje drogę plemnikom, a jeżeli do zapłodnienia komórki jajowej już doszło, utrudnia jej zagnieżdżenie się w macicy i rozwój ciąży. Ponieważ podczas cyklu miesiączkowego można zażyć nie więcej niż 4 pigułki, Preven można stosować tylko sporadycznie.

Warto przy tym wspomnieć, że tabletki te bywają zawodne, a poza tym nie można ich używać jako rutynowego środka zapobiegającego ciąży. Zaburzają bowiem gospodarkę hormonalną organizmu kobiety i rozregulowują jej cykl miesiączkowy ze względu na dużą jednorazową dawkę hormonu. Przeciwwskazania są niewielkie i takie same jak w typowej doustnej antykoncepcji (np. choroby pęcherzyka żółciowego i wątroby, a także przebyta żółtaczka).

Wzmocniona dawka hormonów

Lekarze radzą, że w nagłych przypadkach można wykorzystać dotychczasowe antykoncepcyjne doustne pigułki hormonalne (w Polsce – np. Gravistat, Ovidon, Microgynon, Rigevidon, Marvelon, Mercilon, Cilest, Diane 35, Femoden, Minisiston, Triguilar, Triregol; na Zachodzie – np. Alesse, Trivora, Levora, Triphasil) i użyć ich zwiększonej dawki, która spełni rolę antykoncepcji awaryjnej.

Zawierają one związki o działaniu zbliżonym do naturalnych hormonów. Dzięki temu wpływają na fizjologię kobiety, a więc hamują uwalnianie się komórki jajowej, powodują zmiany w błonie śluzowej macicy, uniemożliwiając zagnieżdżenie się zarodka, zmieniają konsystencję śluzu, utrudniając plemnikom zapłodnienie.

Są różne rodzaje tych tabletek. Doustne środki dwuskładnikowe zawierają dwa rodzaje hormonów: estrogen i progestagen. Zazwyczaj zażywa się je przez 21 dni, a potem następuje 7-dniowa przerwa, w której pojawia się okres. Czasami niektóre opakowania zawierają 28 tabletek i wówczas 7 pigułek z ostatnich dni cyklu nie zawiera żadnych hormonów. W aptekach znajdują się trzy rodzaje dwuskładnikowych tabletek:

  • jednofazowe (wszystkie mają ten sam kolor i zawierają taką samą ilość progestagenu i estrogenu),
  • dwufazowe (o dwóch różnych kolorach, mają różne dawki hormonów zależnie od dnia cyklu; zazwyczaj już nie stosowane;)
  • trójfazowe (mają trzy kolory, ponieważ są trzy rodzaje tabletek dostosowanych do dni cyklu).

Różne kolory ułatwiają przyjmowanie ich w odpowiedniej kolejności. Można je również wykorzystać w antykoncepcji awaryjnej i w ciągu 72 godzin po stosunku wziąć zwiększoną liczbę tabletek z pierwszych dwóch dni cyklu. Ile z tych pigułek trzeba łyknąć i które, zależy to od rodzaju środka oraz decyzji lekarza. Po 12 godzinach bierze się powtórną, także większą niż zazwyczaj, dawkę tabletek.

Natomiast w jednoskładnikowych środkach (zwanych minipigułkami; rzadko stosowanych) jest tylko jeden hormon, czyli progestagen. W normalnej antykoncepcji bierze się je przez cały cykl miesiączkowy, bez żadnej przerwy. I te również można zażyć w sytuacji awaryjnej, stosując dwie zwiększone dawki: jedną w ciągu 72 godzin, a drugą w odstępie 12 godzin. O szczegółach poinformuje nas lekarz, gdyż również zależy to od rodzaju pigułek. Należy tylko pamiętać o tym, żeby nie brać ostatnich siedmiu tabletek, gdyż nie zawierają żadnych hormonów.

Niekiedy pigułki z drugiej dawki można wziąć dopochwowo, a środek zostanie wchłonięty przez tkankę. W każdej z tych metod trzeba przestrzegać zaleceń lekarza, który powinien ustalić z pacjentką sposób postępowania. Przeciwwskazaniami są zatory tętnic lub żył, choroby zastawek, zawał serca, nowotwory, poważne schorzenia wątroby.

Wkładka wewnątrzmaciczna, czyli IUD

Zupełnie inna forma antykoncepcji awaryjnej to założenie wkładki wewnątrzmacicznej (spirali), czyli przyrządu znanego pod nazwą IUD (intra – uterine device), którą zazwyczaj wprowadza się jako jedną z mechanicznych metod rutynowej antykoncepcji przed stosunkami (The Copper T, Omega, Multiload Cu 250, Multiload Cu 375, Gyne T 380). Jednak w sytuacjach nagłych można ją założyć po nie zabezpieczonym seksie, dzięki czemu spełni ona swoje zadanie nawet do 5 dni po współżyciu. Ma ona najczęściej kształt litery T (czasami wygląda jak S lub jeszcze inaczej) i umieszcza się ją w macicy. Może być zrobiona z plastiku, ze stali, a niektóre spirale zawierają miedziany zbiorniczek lub hormony. Współczesne wkładki wykonuje się z tworzyw sztucznych. Najczęściej mają nawinięty srebrny lub miedziany drucik, w innych znajdują się implanty hormonalne. Powodują one takie zmiany w błonie śluzowej macicy, które uniemożliwiają zagnieżdżenie się zarodka. Hamują ruchy jajowodów oraz zmieniają konsystencję śluzu, utrudniając aktywność plemników (jony miedzi lub srebra unieczynniają same plemniki).

Skuteczność wkładki zakładanej po stosunku jest duża i wyższa niż 90%. Dodatkowe znaczenie ma to, że jest to metoda długoterminowa, gdyż spirala pozostawiona w macicy chroni przed ciążą przez około 3-5 lat. Można ją także wyjąć po następnym okresie. Zabieg musi wykonać ginekolog, gdyż wkładanie i wyjmowanie tej wkładki wymaga ostrożności. Mimo to metoda ta jest o wiele mniej ryzykowna niż przerwanie ciąży. Używa się jej tylko wtedy, gdy kobieta jest pewna, że nie zaszła w ciążę podczas wcześniejszego stosunku. Nie zaleca się jej raczej tym, u których występuje wysokie ryzyko infekcji, czyli tych, które zostały zgwałcone, miały wielu partnerów, czy też są zagrożone infekcją z innych powodów.

Powrót kameleona, czyli Mifegyne i RU 486

Najwięcej kontrowersji budzi ciągle francuska pigułka aborcyjna Mifegyne. W lipcu 1999 r. zaakceptowała ją Szwajcaria – jako kolejne, ósme państwo zachodnio – europejskie (po Niemczech, Austrii, Belgii, Danii, Hiszpanii, Grecji, Holandii). Ma być tam dostępna od września 1999 r. Środek ten jest produkowany przez francuską firmę Exelgyn, a dotychczas Mifegyne można było kupić tylko we Francji, Wielkiej Brytanii i Szwecji, gdzie stosowało ją około pół miliona kobiet. W kolejnych krajach Wspólnoty Europejskiej zarejestrowano ją niedawno. W niektórych z tych państw akceptacja ta jednak oznacza, że wprawdzie produkt jest legalny, ale sprzedaż będzie można rozpocząć dopiero wtedy, gdy producent uzyska zgodę na dystrybucję od każdej z kolejnych instytucji rządowych. Kongres Stanów Zjednoczonych w głosowaniu, które miało miejsce w czerwcu 1999 r., nie zgodził się na rejestrację. W wielu krajach do tej pory jest nielegalny.

Była ona wcześniej znana jako pigułka RU 486 (mifepristone), wokół której przez wiele lat trwa dyskusja i protesty, gdyż jej działanie polega na wywoływaniu aborcji. RU to skrót od Roussel Uclaf, nazwy producenta tego środka, który jest syntetycznym lekiem z grupy sterydów o właściwościach przeciwhormonalnych. Zawiera antyprogesteron mający działanie przeciwne do progesteronu, hormonu wydzielanego przez całą ciążę. Jego rola jest jednak najważniejsza w pierwszym trymestrze ciąży, gdyż zapobiega skurczom macicy (mimo że jest go początkowo niewiele, bo wytwarza go jedynie ciałko żółte ciążowe). Przez następne 16 tygodni jest już produkowany w ogromnych ilościach w łożysku i zazwyczaj problem skurczów wywołanych niedoborem progesteronu znika. RU zawiera prostaglandyny, czyli PGE alfa, których działanie jest dość złożone. Polega na wywoływaniu skurczów w mięśniówce gładkiej, w tym również w mięśniu macicy, co wywołuje poronienie.

Niekiedy antyprogesteron łączono z innymi substancjami chemicznymi, takimi jak sulproston, które zwiększały skuteczność.

Nawet gdy poronienie nie nastąpiło i dziecko przeżyło, mogło urodzić się z deformacjami. Bernard N. Nathanson stwierdził, że zaakceptowanie RU 486 oznacza powrót do barbarzyństwa, gdyż nie tylko doprowadza do zniszczenia zdrowia kobiety i dziecka, a również stanowi największe zagrożenie dla rodziny.

Pigułka ta ma wielu przeciwników w wielu krajach, nawet tych, w których oficjalnie ją zaakceptowano (podobnie jak aborcja).

***

Antykoncepcja awaryjna jest jeszcze w Polsce i na świecie zbyt mało upowszechniona, mimo że wiele kobiet w obliczu nagłego i nieoczekiwanego ryzyka nie chcianej ciąży często przeżywa dramat. Oczywiście, lepiej jest regularnie i świadomie stosować środki antykoncepcyjne przed współżyciem i zawczasu zapobiegać ciąży. Ale jakże często kobieta staje się ofiarą agresji seksualnej, przypadku, pomyłki czy też własnej bezmyślności. Takie okoliczności mogą jej zniszczyć życie, być przyczyną załamania, depresji, nieprzemyślanego zachowania czy przestępczych czynów. W tej trudnej chwili świadomość, że istnieje wyjście z tej – wydawałoby się do tej pory – beznadziejnej sytuacji, jest bardzo ważna. Daje możliwość wyboru. I od kobiety zależy, czy z niej skorzysta.

Zastosuj pigułkę, gdy:
  • miałaś stosunek bez żadnego zabezpieczenia
  • zapomniałaś wziąć pigułkę antykoncepcyjną
  • prezerwatywa zsunęła się lub pękła podczas zbliżenia
  • partner użył jej zbyt późno
  • pomyliłaś się przy obliczeniu dnia cyklu miesiączkowego
  • partner nie wycofał się na czas
  • diafragma (kapturek dopochwowy) przesunęła się
  • zostałaś zgwałcona
Co zrobić po:
  • sięgnąć po doustną hormonalną awaryjną pigułkę typu „po poranku” („dzień po”), np. Preven lub plan B – w ciągu 72 godzin po seksie (w Polsce jeszcze niedostępna)
  • zastosować awaryjny doustny środek hormonalny Postinor – w ciągu 1 – 72 godz.; im szybciej, tym skuteczność jest większa (w Polsce stosowany)
  • wziąć zwiększoną dawkę regularnie stosowanego doustnego środka antykoncepcyjnego (można tę metodę zastosować w Polsce)
  • poprosić lekarza o jak najszybsze założenie spirali wewnątrzmacicznej

Uwaga: Pigułka aborcyjna Mifegyne (czyli RU 486) to środek w Polsce nielegalny i zabroniony.

Niepożądane objawy:
  • nudności, wymioty
  • bóle mięśniowe
  • bóle głowy
  • bóle w dole brzucha
  • problemy ze wzrokiem
  • późniejsze rozpoczęcie miesiączki
  • zaburzenia miesiączkowania
  • w następnym cyklu ciąże mnogie
  • drętwienie mięśni, zmęczenie
  • wrażliwość piersi

Nie ma podstaw do twierdzenia, że pigułki te mogą uszkodzić płód. Ale nie używaj ich, jeśli jesteś w ciąży.

Amerykanie badali:
  • Około 48% z 6 mln ciąż w USA każdego roku to ciąże nie zaplanowane. W 1994 r. w USA odnotowano około 3 milionów nie zaplanowanych ciąż.
  • Połowa tych ciąż jest wynikiem braku jakiegokolwiek zabezpieczenia, a pozostałe – stosowania środków antykoncepcyjnych, które z jakichś względów nie zadziałały.
  • 4 z 5 ciąż nastolatek jest nie zaplanowanych, a 1 na 5 nastolatek w ogóle nie używa żadnych środków antykoncepcyjnych.
  • 47% nie zaplanowanych ciąż skończyło się aborcją, 40% urodzeniem dziecka i 13% poronieniem.
  • Spośród tych ciąż u kobiet, które stosowały antykoncepcję (ale nie planowały ciąży): 51% ciąż zakończyła się aborcją, 37% urodzeniem dziecka, a 12% poronieniem.
  • Spośród tych kobiet, które nie używały antykoncepcji (i nie planowały ciąży): 43% zastosowało aborcję, 44% urodziły dziecko, a 13% poroniło.
  • 48% kobiet między 15. a 44. r. życia nie planowało swojej ciąży.
  • 60% kobiet pomiędzy 35. a 39. r. życia miało nie zaplanowaną ciążę.

W Polsce takich badań się nie prowadzi.

Słyszały, ale…
Badanie z 1997 r. wykazało, że większość kobiet w USA słyszało o pigułce „po”. Jednak tylko 11% wie, że jest ona dostępna i powinna być użyta w 72 godziny po stosunku. Około 1% kobiet użyło tej pigułki.
100% ginekologów i położników zna środki antykoncepcji awaryjnej, ale tylko 10% rozmawiało o niej ze swoimi pacjentkami. 24% przepisało receptę więcej niż 5 razy w roku.